Ciruderm – Cirugía Plástica y Dermatología

FORMATO DE SOLICITUD DE DERECHOS ARCO

Acceso, Rectificación, Cancelación y Oposición de Datos Personales

Derechos de Acceso, Rectificación, Cancelación y Oposición CIRUDERM S.A.C. (en adelante “CIRUDERM”) con RUC Nº 20478087820, con domicilio en Calle Monterosa N° 284, Oficina 404, Urbanización Chacarilla del Estanque, Santiago de Surco, provincia y departamento de Lima, en cumplimiento de lo dispuesto por la Ley Nº 29733, Ley de Protección de Datos Personales, y su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo Nº 003-2013-JUS,pone a su disposición un procedimiento para el ejercicio de los derechos de Acceso, Rectificación, Cancelación y Oposición respecto de sus datos personales contenidos en los bancos de datos de nuestra titularidad. A fin de atender adecuadamente su solicitud, le pedimos que descargue el Manual de Atención de Derechos ARCO</a >, lo lea y, luego, nos proporcione la siguiente información:

DATOS DEL TITULAR DE LOS DATOS PERSONALES

Nombres* (requerido)

Apellidos* (requerido)

Tipo de documento* (requerido)

N. Documento* (requerido)

Adjuntar Documento* (requerido)

* Peso máximo (2MB) en formato (jpg, png, pdf)

Email* (requerido)

Domicilio* (requerido)

¿Es un representante legal?Si

DATOS DEL REPRESENTANTE DEL TITULAR DE LOS DATOS PERSONALES (de ser el caso)

El presente formulario deberá ser contestado únicamente por el representante legal del titular

Nombres

Apellidos

Tipo de documento

N. Documento* (requerido)

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* Peso máximo (2MB) en formato (jpg, png, pdf)

Documento que acredite representación

* Peso máximo (2MB) en formato (jpg, png, pdf)

Seleccione el tipo de solicitud que desea ingresar

ACCESO

Acción destinada a obtener, de la Empresa, la información sobre uno mismo almacenada en el banco de datos, así como aquella referida a las condiciones y generalidades del tratamiento de dicha información.

RECTIFICACIÓN

Acción destinada a: (i) actualizar sus datos; (ii) corregir aquella información que resulte ser inexacta, errónea o falsa; y/o (iii) incluir información en el banco de datos. En todos los casos deberá adjuntar la información que sustente la procedencia de la rectificación

CANCELACIÓN

Acción de supresión de informaciónpersonal almacenada en un banco de datos en razón a que esta ya no es necesaria o pertinente para la finalidad para la cual fue recopilada, cuando hubiere vencido el plazo para su tratamiento o cuando haya revocado el consentimiento otorgado.

OPOSICIÓN

Acción de impedir el tratamiento de datos personales o cese del mismo, cuando el titular no hubiere prestado su consentimiento o cuando acredite que medien motivos fundados y legítimos relativos a una concreta situación personal que lo justifiquen.

Exponga de forma clara y precisa en el espacio en blanco los alcances de su solicitud, señalando la información a la que desea acceder,rectificar,cancelar o respecto de la cual desea formular oposición:

Si cuenta con información adicional y/o documentos que faciliten la localización de los datos personales relacionados con la presente solicitud, por favor adjuntar copia de estos.

Adjuntar Documento

* Peso máximo (2MB) en formato (jpg, png, pdf)

CIRUDERM procederá a notificar la respuesta a su solicitud a la dirección de correo electrónico indicado en el presente formulario. El titular de datos personales autoriza y acepta la remisión de las notificaciones referidas a este procedimiento a dicha dirección.
Las solicitudes se responderán dentro de los plazos establecidos en el Capítulo I del Título IV del Reglamento de la Ley de Protección de Datos Personales, aprobado por Decreto Supremo No. 003-2013-JUS. Si transcurren los plazos antes indicados sin haber recibido respuesta, usted podrá considerar denegada su solicitud, quedando a salvo su derecho de iniciar un procedimiento de tutela ante la Dirección General de Protección de Datos Personales (Ministerio de Justicia).
Adicionalmente, si desea ser notificado a su domicilio deberá enviar su solicitud firmada vía carta indicando su nombre completo, tipo de solicitud, domicilio, fecha y copia de documento de identidad, dirigida a CIRUDERM S.A.C., con RUC N° 20478087820, con domicilio en Calle Monterosa N° 284, Oficina 404, Urbanización Chacarilla del Estanque, Santiago de Surco, provincia y departamento de Lima.

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